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南平市延平区南龙铁路乾山隧道“3·15”施工残留炸药爆炸事故调查报告
录入人员:   文章来源:    点击数:  更新时间:2015-06-26 15:02
 

    2015年3月15日上午约8点50分,中水十四局南龙铁路乾山隧道2号斜井,施工过程中,发生残留炸药爆炸事故,造成2人死亡,7人受伤,直接经济损失227万元。
    事故发生后,省政府领导高度重视,王惠敏副省长作出重要批示,责成南平市人民政府组成调查组提级调查。市政府立即成立由市安监局牵头,市监察局、公安局、总工会、铁办等部门组成的延平区南龙铁路乾山隧道“3·15”施工残留炸药爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市检察院、爆破专家参加调查。
事故调查按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下:
    一、基本情况
    (一)事故相关单位情况
    1.中国水利水电第十四工程局有限公司(简称中国水电十四局):隶属于国务院国资委管辖的全民所有制企业,为中国电力建设集团有限公司的全资子公司,营业执照:530100000004153, 地址:云南省昆明市环城东路395号。具有水利水电工程施工总承包特级资质,市政公用工程、公路工程施工总承包和土石方工程、隧道工程专业承包一级资质,轨道交通工程专业资质、工程设计水利行业甲级,对外工程承包经营及电力投资业务资质。资质证号: D153003595-12/4。安全许可证由云南省住房和城乡建设局颁发(编号:(云)JZ安许证字[2005]01003-5/9),有效期至2017年7月1日,其爆破资质由云南省公安厅颁发,资质等级为一级,证号:5300001300011,有效期至2016年6月29日。与福建福平铁路有限责任公司于2013年11月签订南平至龙岩线扩能改造工程NLZQ-2标段总价承包合同。
    中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部是中国水利水电第十四局有限公司为建设南龙铁路而组建的项目经理部,代表水利水电第十四局有限公司对项目部所属两个分部进行统一管理。
    中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部一分部是中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部下设的两个分部之一。在中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部的统一管理下承担乾山出口、乾山2#斜井及相应正洞的工程履约责任,乾山2#斜井及相应正洞由四川天地成建筑工程有限公司提供劳务人员。
    2.四川天地成建筑工程有限公司:是该工程的劳务输出单位,营业执照:510000000242598,地址:成都市武侯区浆洗街16号1栋26层23号。具有地基与基础工程、土石方工程,建筑劳务分包,机械设备租赁,国内劳务派遣,资质证书编号为:C1024051000000-1469,有效期至2017年12月6日。与中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部于2014年2月签订劳务用工合同,负责提供乾山隧道2号斜井及正洞劳务人员65人。
    3.中国华西工程设计建设有限公司:是该工程的监理单位,营业执照:510000000019715,地址:成都市金牛区沙湾东二路一号世纪加州一幢一单元四至六楼。具有工程咨询、勘察、设计、工程总承包、建设监理甲级资质,资质证号: E151001075-8/1,有效期至2018年11月。与福建福平铁路有限责任公司于2013年11月签订改建铁路南平至龙岩扩能改造工程监理服务合同。
    4.福建福平铁路有限责任公司:是该工程的建设单位,营业执照:350000100041272,地址:福建省福州市晋安区沁园路77号二层。公司由南昌铁路局和福建省铁路投资有限责任公司分别作为原铁道部、福建省人民政府的出资者代表出资设立,于2013年7月4日登记注册。公司设综合部、计划财务部、工程管理部、安全质量部和物资设备部5个部门以及平潭、三明2个指挥部,负责新建福州至平潭铁路(简称福平铁路)、改建铁路南平至龙岩铁路扩能改造工程(简称南龙铁路)两个项目的建设管理和运营工作。
    5.中铁第四勘察设计院集团有限公司: 是该工程的设计单位,具有工程设计综合甲级资质,资质证号: A142000037,有效期至2016年3月。
    6.福建海峡科化股份有限公司:是负责中国水利水电第十四工程局有限公司项目部一分部施工爆破的爆破公司,营业执 照:350000100002516,地址:福建省永安市中山路546号。其爆破资质由福建省公安厅颁发,资质等级为一级,证号:3500001300020,有效期至2017年5月5日。与中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部于2014年6月签订爆破作业协议。
    福建海峡科化股份有限公司永安爆破工程分公司:是福建海峡科化股份有限公司的下属分公司,营业执照:350481100053888,地址:福建省永安市中山路546号。经营范围:承接隶属公司委托的营业性爆破作业业务;多孔粒状铵油炸药生产;爆破工程咨询服务;矿产品销售。先后设立了南平项目部等。
    (二)工程概况
    南龙铁路北起在建合福铁路南平北站,经沙县、三明、永安、漳平,南至赣龙铁路龙岩站,设南平北、南平西、三明北、三明南、永安南、双洋、漳平西、雁石南、龙岩九个站;新建正线长度246.55公里,设计行车速度200公里/小时。南龙铁路是国家铁路网和福建省“三纵六横九环”铁路网的重要组成部分。该工程由福建福平铁路有限责任公司负责建设。
    “3.15”事故发生在乾山隧道2号斜井正洞,位于福建省南平市延平区西芹镇,线路基本呈东向北走向,整条隧道都位于西芹镇内。由中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部一分部负责施工的乾山隧道全长3698m(NLZQ-2标段),设计为双线无砟轨道隧道,线间距4.4m,设计行车速度为200km/h。乾山隧道分为两个施工工作面:乾山出口工区和乾山2#斜井工区。其中乾山2#斜井工区为全线关键线路,全线控制性工程,承担2.36km长正洞施工,2号斜井为施工辅助坑道,全长700m,纵坡-6.9%。事故发生具体地点在乾山隧道2#斜井正洞里程左侧拱墙中部DK27+502处。
    该工程由中国水利水电第十四局有限公司于2013年12月中标,组建其直属项目部中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部进行统一管理,由中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部一分部负责工程履约,由四川天地成建筑工程有限公司提供劳务人员,监理单位为中国华西工程设计建设有限公司,设计单位为中铁第四勘查设计院集团有限公司。隧道开挖施工采用钻爆法,其中Ⅱ级围岩采用全断面法施工,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级围岩采用台阶法施工。
    二、事故发生经过和应急处置情况
    (一)事故发生经过
    按照工程施工计划,3月14日,中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部一分部下属风钻班在南龙铁路乾山隧道2号斜井进正洞处隧道打炮孔,风钻班工人18人,按一班制作业,专人负责开挖、打炮孔,爆破作业每天爆破作业次数根据需要而定。当天爆破二次,分别是白天中午13时一次,夜间23时一次,共领出炸药480公斤,雷管320发,导爆索200米、当天中午爆破一次,使用炸药240斤、雷管160发、导爆索100米,夜间23时爆破一次,夜间爆破孔共有148个孔,设计每个孔深4米,孔径42毫米,领取炸药量240公斤,实际使用炸药量233公斤,清退7公斤,雷管160发,导爆索100 米。夜间爆破后碎石石方掩埋在洞内,堆垛高2.7米,石方量大,短期内洞内的有害气体难以散发,爆破后半小时,爆破公司爆破员谢居沛、杨克伟,安全员蔡伟伟和工程技术人员黄祥龙对现场进行了隐患排查,未发现有残余雷管炸药。
    3月15日在南龙铁路乾山隧道2号斜井进正洞1098米处,隧道岩石属于云母片麻岩,打孔横断面为孔形,底部宽13米,高6.5米,面积84.5平方米,紧贴横断面的外部是钻孔工作台,工作台高5米,二层宽12米,左右两侧共分3层,中间二层,左右侧第1层高2.27米,第2层高2.17米,中间工作台第1层高3.3米。第二层与左右两侧第三层同高,高度1.52米,当班18个工人,除班长外,其余17人均在工作台钻孔,炮孔属14日同一个班组打孔,上午7时,风钻班18名工人上班,前半个小时对头天夜间爆破作业清场后留下的碎石进行隐患排查,清除坠石,对作业面安全检查,检查均未发现有残余炸药和其他安全隐患后,风钻班工人开始钻孔,仍然由王谋亮继续钻左边墙孔,王谋亮在打第二个孔时,张福华在旁边帮忙扶风钻机,约3分钟后,约8点50分,突然发生爆炸。
    (二)事故应急处置情况
    2015年3月15日上午7:30时,事故单位南龙铁路NLZQ-2标项目部一分部在西芹镇南龙铁路乾山隧道2#DK27+502掌子面开始钻孔作业时,当班工人18人。8:50分左右,作业面突然爆炸,当场造成1人死亡、8人受伤。事故发生后,8名伤员被立即送往中国人民解放军第九二医院(以下简称九二医院)抢救,其中1人在抢救过程中死亡。该起事故共造成2人死亡,7人受伤,7名伤员在九二医院住院治疗。事故发生后,南平市市委、市政府,高度重视,立即启动应急响应,指派市政府兰林和副秘书长赶赴九二医院看望伤员,并对相关工作做了安排部署,分别开展应急处置工作,现场调查取证,伤员救治及善后处理,信息发布等工作,第一时间对该起事故进行了应急处置。
    三、事故报告情况
    2015年3月15日上午7:30分,事故单位南龙铁路项目部一分部在西芹镇南龙铁路乾山隧道2#DK27+502掌子面开始钻孔作业时,当班工人18人。约8:50分左右,作业面突然爆炸,当场造成1人死亡、8人受伤。事故发生后,8名伤员被立即送往九二医院抢救,其中1人在抢救过程中死亡。事故发生后,现场管理人员立即向项目部一分部分管副经理李石磊报告,李石磊将事故上报项目部经理钱永平,钱永平指示立即启动《隧道事故安全专项应急预案》,指挥事故救援工作,并立即赶往九二医院,未在接到报告后1小时内向延平区人民政府和有关部门报告。15:30时,项目部将事故报送福建福平铁路有限责任公司。20:00时报送《南龙铁路2标乾山2#事故快速报送书》。
延平区政府黄旭晖副区长在3月15日下午13:40左右,接到区政府值班室电话,立即向区委、区政府主要领导汇报,区委、区政府高度重视,并做出批示,要求不惜一切力量,抢救伤员,做好死者家属的善后工作。同时立即启动应急预案,并组织区直有关部门单位分为两组开展应急处置工作。
    四、事故原因和性质
    (一)事故原因
    1.事故直接原因
    隧道施工风钻工钻孔时触及到前一天炮孔残余雷管炸药。
    2.事故间接原因
    (1)施工单位隐患排查制度落实不到位,安全管理人员对现场的隐患排查不彻底;员工培训教育落实不到位,新进作业人员未经三级安全教育,考核合格后上岗;督促作业人员执行操作规程不到位,事故孔深超出4米,风钻工违规参与装炸药。
    (2)爆破单位未督促从业人员严格执行《爆破安全规程》,爆破技术员,未按要求对工程质量进行检查,在装药前未对炮孔逐个进行测量验收,作好记录保存,致使事故孔深超4米;隐患排查制度落实不到位,对爆破作业现场无关人员接触安装炸药未有效禁止;对员工的安全教育培训管理不到位。
    (3)监理单位未按照《铁路建设工程监理规范》实施细则要求,对爆破施工过程的安全状况进行检查;对施工单位新进作业人员安全培训教育,考试合格后上岗监理不到位;未能按照委托监理合同的约定履行监理义务。
    (二)事故性质:延平区南龙铁路乾山隧道“3·15”施工残留炸药爆炸事故为一般生产安全责任事故。
     五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
依据《安全生产法》等相关法律法规,对该起事故责任单位及人员提出以下处理意见和建议:
    1、杨克伟,男,1992年5月出生,福建省平潭县人,福建海峡科化股份有限公司南平项目部爆破员,未严格执行《爆破安全规程》,14日晚爆破后,对爆破作业面盲炮检查不彻底,对事故的发生负有直接责任,涉嫌犯罪。建议移交公安机关依法处理。
    2、谢居沛,男,1984年6月出生,福建省延平区人,福建海峡科化股份有限公司南平项目部爆破员,未严格执行《爆破安全规程》,14日晚爆破后,对爆破作业面盲炮检查不彻底,对事故的发生负有直接责任,涉嫌犯罪。建议移交公安机关依法处理。
    3、蔡伟伟,男,1995年3月出生,福建省平潭县人,福建海峡科化股份有限公司南平项目部安全员,未严格执行《爆破安全规程》,14日晚爆破后,对爆破作业面盲炮检查不彻底,未能督促爆破员按照规程履职,对事故的发生负有直接责任,涉嫌犯罪。建议移交公安机关依法处理。
4、黄祥龙,男,1970年8月出生,福建省延平区人,福建海峡科化股份有限公司南平项目部爆破技术员,未按照《爆破安全规程》要求对工程质量进行检查 ,在装药前未对炮孔逐个进行测量验收,作好记录保存,致使事故孔深超4米,留下残余炸药,对事故发生负有重要责任。建议由公安机关依法处理。
5、王谋亮,男,1981年4月出生,福建省平潭县人,四川天地成建筑工程有限公司劳务工,未经教育培训,缺乏安全常识,未按操作规程打孔。对事故的发生负有责任,建议由四川天地成建筑工程有限公司按有关规定给予处理。
6、钱永平,男,1966年11月出生,中共党员,云南省昆明市人,中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部经理,接到事故报告后,未按规定在1小时内上报;履行安全生产管理职责不到位,对事故的发生负有主要领导责任。建议由中国水利水电第十四工程局有限公司给予降职处分,并由南平市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
7、马永军,男,1973年9月出生,云南省大理市人,中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部副经理,全面负责一分部的工作,落实安全生产责任制不到位,落实安全教育培训制度不到位,落实生产安全事故隐患排查制度不到位,对事故的发生负有领导责任。建议由中国水利水电第十四工程局有限公司给予行政记过处分。
    8、李石磊,男,1981年6月出生,中共党员,云南省昆明市人,中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部一分部副经理,分管安全生产工作,安全生产责任制落实不到位,安全教育培训落实不到位,排查生产安全事故隐患不到位,对事故的发生负有重要领导责任。建议由中国水利水电第十四工程局有限公司给予行政记大过处分。
    9、李猛,男,1985年12月出生,云南省蒙自市人,中国水利水电第十四工程局有限公司南龙铁路NLZQ-2标项目经理部一分部安全环保部主任,督促员工执行操作规程不到位,员工违规参与装炸药;隐患排查制度落实不到位,安全管理人员对现场的安全检查不到位;员工教育培训落实不到位,新进人员未经三级安全教育上岗,编造培训档案;未开展应急演练,对事故的发生负有主要领导责任。建议由中国水利水电第十四工程局有限公司给予撤职处理。
    10、彭松果,男,1973年12月出生,中共党员,河北省衡水市人,中国华西工程设计建设有限公司改建铁路南平至龙岩扩能改造工程监理NLJL-Ⅱ标项目总监,对爆破施工过程的安全状况检查不到位,对施工单位员工未经三级安全教育上岗监理不到位,对事故的发生负主要领导责任。建议由南平市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
    11、唐三云,男,1975年10月出生,四川省营山县人,中国华西工程设计建设有限公司现场专监,履行职责不到位,对施工单位员工未经三级教育上岗监理不到位,对事故的发生负有责任。建议由中国华西工程设计建设有限公司按有关规定给予处理。
    12、廖兰秋,男,1970年8月出生,中共党员,福建省永安市人,福建海峡科化股份有限公司永安爆破分公司负责人,落实安全生产责任制不到位,履行安全生产管理职责不到位,未及时消除生产安全事故隐患,落实安全教育培训不到位,对事故的发生负有重要领导责任。建议由南平市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
    13、李昌院,男,1964年5月出生,福建省延平区人,福建海峡科化股份有限公司永安爆破分公司南平项目部项目经理,履行安全生产管理职责不到位,未及时消除生产安全事故隐患,落实安全教育培训不到位,对事故的发生负有重要领导责任。建议由福建海峡科化股份有限公司永安爆破分公司给予行政处分。
    14、王竞民,男,1972年12月出生,南京市浦口区人,福建福平铁路有限责任公司三明指挥部专业工程师,全面管理南龙铁路一标、二标段的安全、质量和进度,对项目日常安全检查不到位,督促监理单位履行职责不到位。建议由福平铁路有限责任公司给予行政处分。
    15、中国水利水电第十四工程局有限公司,作为中水十四局南龙铁路乾山隧道2号斜井施工单位,是事故的发生单位。落实安全生产主体责任不到位,爆炸事故未及时上报。编制应急预案不规范,缺乏实用性;落实隐患排查制度不到位,安全管理人员对现场的安全检查不到位;落实员工教育培训不到位,新进人员未经三级安全教育上岗;督促员工执行操作规程不到位,员工违规参与装炸药;爆破作业现场组织管理不规范,作业班组的交接缺乏制度保障,对事故的发生负有责任。建议由南平市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
    16、福建海峡科化股份有限公司永安爆破工程分公司,作为中水十四局南龙铁路乾山隧道2号斜井爆破作业管理单位,落实安全生产主体责任不到位,未及时消除生产安全事故隐患;督促从业人员严格执行《爆破安全规程》不到位,爆破作业结束后检查、排除隐患落实不彻底,对爆破作业现场无关人员接触安装炸药未有效禁止;落实作业人员安全教育培训不到位,对事故的发生负有责任。建议由南平市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
    17、中国华西工程设计建设有限公司,作为中水十四局南龙铁路乾山隧道2号斜井施工监理单位,未按照《铁路建设工程监理规范》要求,对爆破施工过程的安全状况进行检查;对施工单位新进员工安全培训教育,考试合格后方能上岗的情况监理不到位;未能按照委托监理合同的约定履行监理义务,对事故的发生负有责任。建议由南平市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。
    六、整改措施建议
针对事故暴露出来的问题,为了深刻吸取事故教训,举一反三,有效防范和减少炸药爆炸类生产安全事故的发生,提出以下
建议:
    (一)落实主体责任,强化建设项目施工现场安全监管
    进一步明确和落实企业安全生产主体责任、行业主管部门直接监管责任和地方政府属地管理责任,特别是施工和建设单位的安全生产主体责任,加强职工安全生产教育与培训,严格施工现场生产组织和安全管理、规范标准,及时消除施工现场存在的安全隐患,有效遏制和防范事故发生,确保建设项目施工安全。
    (二)从严查处瞒报、迟报事故的行为。
    生产经营单位要严格遵守国家法律法规,严肃认真对待每起事故,严格执行事故报告规范程序,严格履行事故上报、救援职责。延平区人民政府、各有关部门要强化责任意识,及时掌握企业安全生产动态,督促企业按照“国务院493号令”的要求逐级上报事故情况,进一步加大对瞒报、谎报、迟报事故行为的查处、打击和惩治力度,从严追究相关单位和人员的责任。
    (三)强化铁路等重点项目的安全监管。
    延平区人民政府、各有关部门要全面加强铁路等重点项目建设、生产、运营等全过程的安全管理与监督检查,建立并严格落实行业监管,属地监管责任;中央企业、驻闽分支机构、省属重点企业要认真履行安全生产主体责任,主动接受当地政府有关部门的监督检查,全面提高安全管理水平。
    (四)强化劳务用工安全管理和安全培训。
     延平区人民政府、各有关部门要加大对企业劳务用工和安全培训的监督检查力度,特别是加强建筑施工单位和爆破单位的劳动用工管理,严禁使用未经培训或培训考试不合格人员。各企业要严格规范劳务用工行为,落实安全防护措施,要组织从业人员认真参加专项安全学习和岗位培训,提高从业人员的整体素质和职业技能。
    (五)加强应急管理,落实应急救援措施。
生产经营单位要进一步完善事故应急救援预案,明确应急反应机构各部门的职能和职责,完善安全生产应急救援工作机制,定期组织演练,储备应急救援物资,加强与消防、医疗、交通、抢险救灾等各公共救援部门的联系,确保事故发生时实施有效的救援。各级、各部门要加强对企业应急救援预案的监督管理,加强应急救援培训,提高企业管理人员和全体员工的应急意识和应急处置能力。
    附件:
    1、南平市延平区南龙铁路乾山隧道“3·15”施工残留炸药爆炸事故人员伤亡情况
    2、南平市延平区南龙铁路乾山隧道“3·15”施工残留炸药爆炸一般生产安全事故调查组成员名单
    3、南平市延平区南龙铁路乾山隧道“3·15”施工爆炸事故原因调查技术分析报告

 

                                   延平区南龙铁路乾山隧道“3·15”施工
                                   残留炸药爆炸一般生产安全事故调查组
                                    2015年6月1日 

 
   
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